--- name: Insurance Intelligent Customer Service System slug: insurance-customer-service description: AI-powered insurance intelligent customer service — covers policy inquiry, claims guidance, product consultation, renewal reminders, and PIPL-compliant data handling. Built for China life and property insurance companies. Keywords: insurance customer service, policy inquiry, claims guidance, PIPL compliance, China insurance, 保险客服, 理赔咨询, 保单查询, 续期提醒, 智能客服, 保险话术, FAQ, 智能问答, 机器人客服, 24小时客服, 呼入客服. version: "3.0.3" --- # Insurance Intelligent Customer Service System / 保险智能客服系统 ### 保险监管最新动态 [2026-09-28更新] | 动态类型 | 内容摘要 | 生效/时间点 | 影响范围 | 本Skill对应模块 | |---------|---------|-----------|---------|---------------| | 保险监管 | 2026年4月新规：智能客服需支持产品分级(P1-P5)告知和风险测评引导 | 2026-04 | 产品咨询、智能问答 | 话术合规红线表 | | 保险监管 | 合规管理深化：所有线上客服对话需满足合规留存要求 | 持续 | 全渠道对话 | PIPL合规框架、录音声明 | | 保险监管 | 车险/医疗险新规知识库更新（交强险保额/慢特病/异地就医等） | 持续 | 条款解读 | 理赔材料清单、FAQ | | 保险监管 | "报行合一"与费用真实性核查持续推进，渠道费用口径趋严 | 持续（以官方发布为准） | 产品咨询、费率说明 | FAQ、话术红线 | | 金融科技 | 生成式AI在保险客服场景的应用规范受关注，强调可追溯与人工兜底 | 以官方最新发布为准 | 智能客服全流程 | 转人工规则、免责声明 | | 普惠保险 | 城市定制型商业医疗保险（惠民保）持续迭代，带病体保障成为关注点 | 以官方最新发布为准 | 产品咨询 | FAQ、产品咨询话术 | | 个人信息 | 个人信息保护与数据最小化要求持续强化，敏感字段按场景授权 | 持续 | 身份核验、信息展示 | PIPL敏感字段表 | > **数据截止**: 2026-09-28 | 来源：国家金融监督管理总局、行业公开信息 > **声明**: 以上动态供参考，具体以官方最新发布为准；涉及产品责任、费率与时效的表述， > 一律以保险合同条款与官方最新发布为准，本Skill不替代条款与官方解释。 **近期动态补充（截至 2026-09-28）** 1. 报行合一与费用真实性核查持续深化，一线客服在解释费率、费用构成时更需 严格依据条款与官方口径，避免自行推算或承诺（以官方最新发布为准）。 2. 智能客服的可追溯性要求提升：对话留痕、人工兜底与投诉回溯成为配置智能 客服时的常规项，本Skill据此新增"转人工规则表"。 3. 智能客服场景对"预估赔付金额"的口径更趋一致：行业普遍要求客服侧不得采集、 复述或推算任何赔付金额，报案环节只登记事故客观要素，避免形成误导性预期。 4. 对话留痕与可追溯要求在智能客服配置中进一步前置，转人工规则、口径复核与 投诉回溯常被列为上线前的必备检查项（具体以主管部门最新文件为准）。 5. 以上为趋势性描述，具体适用范围与执行口径以主管部门最新文件为准。 > **English:** AI-powered insurance customer service — covers policy inquiry, claims guidance, product consultation, and PIPL-compliant data handling. > > **中文:** 保险智能客服——覆盖保单查询、理赔指导、产品咨询、续期提醒、PIPL合规数据处理。 --- ## Industry Pain Points / 行业痛点 | Pain Point / 痛点 | Impact / 影响 | Solution / 本Skill解决方案 | 可量化观测指标 | 现状参考（以机构自测为准） | 验收方式 | |------------------|-------------|------------------------|--------------|----------------------|---------| | **理赔流程复杂** | 客户不清楚理赔步骤 | 智能理赔引导 | 单次会话解决率 | 材料咨询占客服会话比例较高 | 抽样 100 通会话人工复检 | | **等待时间长** | 人工客服繁忙 | AI秒级响应 | 首响时长、转人工率 | 高峰期排队为主要投诉来源 | 峰值时段首响 P95 | | **条款难懂** | 健康告知/免责条款复杂 | 通俗化解读 | 条款类追问次数 | 免责与健康告知追问集中 | 追问轮次下降幅度 | | **续期提醒** | 客户忘记续费导致失效 | 自动续期提醒 | 续期成功率、失效率 | 宽期末为失效高发期 | 提醒前后成功率对比 | | **PIPL合规** | 客户信息处理合规要求 | 合规数据处理框架 | 敏感字段脱敏覆盖率 | 历史数据脱敏不彻底较常见 | 字段级扫描与抽样 | | **重复来电** | 同一问题多次咨询 | 意图识别+结果留痕 | 7日重复来电率 | 进度类查询重复率高 | 重复率趋势 | | **情绪升级** | 投诉与舆情风险 | 情绪识别+转人工 | 升级率、投诉率 | 理赔拒付场景高发 | 投诉工单同比 | > 表中"现状参考"为一般性描述，各机构差异较大，请以本单位实际运营数据为准。 --- ## Trigger Keywords / 触发关键词 **English Triggers:** insurance customer service, policy inquiry, claims guidance, PIPL compliance, China insurance, policy renewal, insurance consultation **中文触发词（优先）：** 保险客服 / 理赔咨询 / 保单查询 / 续期提醒 / 产品咨询 / 健康告知 / 免责条款 / 核保 / 保全 / 保全变更 / 保单贷款 / 退保 / 犹豫期 / 等待期 / 出险 / 报案 / 理赔材料 / 保险术语 **适用边界（Scope）** 本 Skill 只处理**保险机构客服岗的对话与话术设计**，适用对象为保险公司客服、坐席 主管与智能客服配置人员。以下场景明确不适用，请勿激活： | 不适用场景 | 原因 | 应转向 | |---|---|---| | 具体疾病的诊断、用药或治疗建议 | 属医疗行为，需执业医师 | 医疗机构 | | 投资连结/分红产品的收益预测与推荐 | 属投资建议，需持牌投顾并做适当性管理 | 持牌投顾 | | 保险理赔的法律意见、诉讼策略 | 需法律职业资格 | 法务/律师 | | 非保险行业的通用客服话术 | 行业合规口径完全不同 | 通用客服技能 | | 代为作出核保或理赔结论 | 结论权在机构，不在话术 | 核保/理赔岗 | **执行边界**：输出的是话术、清单与配置建议，供机构在自有系统中配置与人工复核后 使用。本 Skill 不接入任何业务系统，不查询真实保单，不保存或外发客户信息。 --- ## Core Capabilities / 核心能力 ### 0. 客户意图识别与路由 / Intent Routing（先于各模块执行） ```python INTENT_ROUTING = { "保单查询": {"典型说法": ["我的保单", "保到什么时候", "保额多少"], "路由": "模块1 保单查询", "必核要素": ["姓名", "证件号后四位", "手机号"], "风险提示": "未完成身份核验不得展示保额与受益人"}, "理赔咨询": {"典型说法": ["怎么赔", "要什么材料", "能赔多少"], "路由": "模块2 理赔指导", "必核要素": ["保单号", "出险时间", "出险原因"], "风险提示": "不得预估赔付金额，只说明条款口径与所需材料"}, "进度查询": {"典型说法": ["赔到哪一步了", "钱什么时候到"], "路由": "模块1 理赔进度", "必核要素": ["报案号", "身份核验"], "风险提示": "只告知节点状态与预计时效，不承诺到账日"}, "续期缴费": {"典型说法": ["什么时候交钱", "忘交了", "保单还有效吗"], "路由": "模块4 续期提醒", "必核要素": ["保单号", "缴费状态"], "风险提示": "宽限期与复效规则须按条款表述"}, "退保咨询": {"典型说法": ["想退保", "能退多少钱"], "路由": "人工优先", "必核要素": ["保单号", "犹豫期判定"], "风险提示": "涉及现金价值与损失，须人工说明并留痕"}, "投诉与争议": {"典型说法": ["我要投诉", "你们欺诈", "找你们领导"], "路由": "立即转人工", "必核要素": ["工单记录"], "风险提示": "不与客户争辩，先安抚并登记"}, "产品咨询": {"典型说法": ["这个产品好不好", "和XX比呢"], "路由": "模块5 产品咨询", "必核要素": ["产品分级", "风险测评"], "风险提示": "不得作收益承诺与片面比较"}, } ``` **转人工规则 / Escalation Rules** | 触发条件 | 处置 | 时限 | 留痕要求 | 人工侧复核要点 | |---|---|---|---|---| | 客户明确要求人工 | 立即转接 | 即时 | 记录转接原因 | 确认转接前已完整告知客户即将转人工 | | 出现投诉、辱骂、威胁 | 立即转接并升级 | 即时 | 全量对话留存 | 先安抚，不争辩；升级后由专岗接手 | | 涉及理赔拒付/部分给付 | 转人工解释 | 30 分钟内回呼 | 记录解释口径 | 复核拒付依据的条款条目与措辞 | | 涉及退保、现金价值、贷款 | 人工办理 | 按业务规则 | 双录或书面确认（按机构规定） | 确认已履行双录或书面确认要求 | | 连续 2 轮意图识别失败 | 转人工 | 即时 | 记录未识别语料 | 复核未识别语料，补充意图库 | | 涉及身故、重疾、伤残给付 | 人工专岗 | 优先队列 | 全量留存 | 确认材料齐全性与受益人关系证明 | | 客户表述涉及自杀、极端情绪 | 优先转人工并安抚 | 即时 | 按应急预案处理 | 按应急预案执行，事后必须复盘 | ### 1. Policy Inquiry / 保单查询 ```python POLICY_INQUIRY_FLOWS = { "保单基本信息查询": { "steps": [ "身份验证（姓名+身份证+手机号验证）", "选择要查询的保单", "展示保单基本信息" ], "response_template": """ 您好，您的保单信息如下： 【保单号】：{policy_no} 【产品名称】：{product_name} 【保险公司】：{company_name} 【投保人】：{policy_holder} 【被保险人】：{insured} 【生效日期】：{start_date} 【到期日期】：{end_date} 【保额】：{coverage_amount}元 【年缴保费】：{annual_premium}元 【缴费方式】：{payment_method} 【当前状态】：{status} 如需了解更多信息，请告诉我： - 理赔信息 - 保全变更 - 续期缴费 """ }, "理赔进度查询": { "steps": [ "报案号验证", "身份核验", "展示理赔进度" ], "status_levels": { "submitted": "已提交材料，待审核", "under_review": "审核中，预计3个工作日完成", "survey_scheduled": "已安排查勘，请保持电话畅通", "survey_completed": "查勘完成，审核中", "approved": "审核通过，理赔款处理中", "paid": "理赔款已到账", "rejected": "审核不通过，原因：{rejection_reason}" } } } **对话示例 A — 保单基本信息查询（已通过身份核验）** ``` 客户：我想查一下我的保单 客服：为保障您的信息安全，需要先核验身份。请提供投保人姓名、 身份证号后四位，以及预留手机号后四位。 客户：张伟，身份证后四位 1234，手机后四位 5678 客服：核验通过。您名下有效保单共 2 张： 1）国联人寿「医惠锡城」2026 版 —— 保至 2027-06-30 2）国联人寿定期寿险 —— 保至 2035-03-31 请问您要查看哪一张的详细信息？ 客户：第一张 客服：【保单号】POL-000001 【产品名称】医惠锡城 2026 版 【生效/到期】2026-07-01 至 2027-06-30 【当前状态】有效 【保障概要】住院医疗费用、特定药品费用（具体责任以条款为准） 需要我说明理赔所需材料，或续期安排吗？ ``` **对话示例 B — 理赔进度查询** ``` 客户：我上个月报的案子，现在到哪一步了？ 客服：请提供报案号，并配合核验身份。 客户：报案号 CL-20260815-0031 客服：已查询到您的案件，当前状态为「审核中，预计 3 个工作日内完成」。 目前无需补充材料。审核完成后会短信通知您，理赔款到账时间 以银行处理为准。 客户：能赔多少钱？ 客服：具体赔付金额需以审核结论和保险合同条款为准，我这边无法显示预估金额。 审核完成后您会收到正式的理赔结论通知书。 ``` > 要点：进度类查询只反馈节点与预计时效，不承诺到账日、不预估金额—— > 这是客服场景最容易引发争议的两处。 ``` ### 2. Claims Guidance / 理赔指导 ```markdown ## 理赔智能引导 ### 理赔类型判断流程 ``` 客户描述 → AI识别 → 理赔类型 → 材料清单 → 报案指引 ``` ### 各险种理赔材料清单 | 险种类型 | 必需材料 | 可选材料 | 特殊要求 | 最高频缺失项 | 常见退回原因 | 补件提示话术 | |---------|---------|---------|---------|------------|------------|------------| | **医疗险** | 发票原件、费用清单、出院小结、身份证 | 病历、社保结算单 | 需医院盖章 | 费用清单 | 发票缺章、清单与发票金额不符 | "还差一份医院盖章的费用清单，您可以在出院结算窗口补打" | | **重疾险** | 诊断证明（含病理报告）、身份证 | 病历、手术记录 | 需确诊符合条款定义 | 病理报告 | 诊断未达条款定义 | "需要补充病理报告，请向主治医生申请复印并加盖病案室章" | | **寿险** | 死亡证明、户籍注销证明、受益人身份证 | 事故证明、调查报告 | 指定受益人需提供关系证明 | 户籍注销证明 | 受益人关系未证明 | "还需提供能证明受益关系的材料，如户口本或公证书" | | **意外险** | 意外事故证明、医疗票据、身份证 | 警方报告、工伤认定 | 需证明属于意外 | 事故证明 | 无法证明意外性 | "需要一份事故经过说明，如有警方或单位证明更佳" | | **车险** | 事故认定书、车辆照片、维修发票 | 责任认定、保险单 | 人伤需提供伤情证明 | 维修发票 | 责任比例未定 | "请补充维修发票；若责任尚未认定，可先提交已有材料" | | **惠民保类** | 医保结算单、费用发票、身份证 | 特药处方、既往症证明 | 需先经医保结算 | 医保结算单 | 未经医保结算直接申请 | "这类产品需先完成医保结算，请补充医保结算单" | **理赔材料沟通三原则** 1. 一次性说清：把缺失项一次列完，避免客户往返三次。 2. 不说"肯定能赔"或"肯定不赔"，只说"需以审核结论和条款为准"。 3. 补充材料有时限的，明确告知时限与逾期后果（按条款表述）。 ### 理赔时效参考 | 理赔金额 | 正常时效 | 加急条件 | |---------|---------|---------| | <5000元 | 3个工作日 | 无 | | 5000-1万元 | 5个工作日 | 资料完整 | | 1万-10万元 | 7个工作日 | 无需调查 | | >10万元 | 10-15个工作日 | 需调查 | ``` ### AI智能报案话术 **口径一致性声明（SDI-4 整改）：本话术不采集、不回显任何“预计/预估理赔金额”。** 本 Skill 全文执行同一条规则——客服侧不提供赔付预估。这句话在以下位置一致出现， 不存在例外：意图路由的理赔风险提示、FAQ 第 3 条、话术合规红线第 1 条，以及本话术。 报案环节采集的是**事故客观要素**���时间、地点、原因、是否已医保结算）， 赔付金额由审核结论与条款确定。 若客户主动报出一个金额并要求确认，正确回应是： 「金额需以审核结论和合同条款为准，我这边无法确认或预估，审核完成后您会收到正式的 理赔结论通知书。」——**不要复述该数字，不要说“差不多”“应该可以”。** ```python CLAIMS_REPORTING_SCRIPT = { "开场": """ "您好，这里是{保险公司}客服热线， 我是智能客服小保，请问有什么可以帮您？ 听您说想要报案，请不要着急， 我来帮您一步一步完成报案操作。" """, "信息收集": """ "为了帮您顺利完成报案，请提供以下信息： 1. 被保险人姓名：{name} 2. 保单号码：{policy_no} 3. 出险时间：{accident_date} 4. 出险原因：{accident_cause} 5. 简要描述事故经过：{description} 6. 就诊/事故发生地点：{location} 7. 是否已完成医保结算：{medicare_settled} 请放心，您提供的信息我们会严格保密，仅用于理赔处理。" """, "报案确认": """ "好的，我已经记录了您的报案信息： 【报案编号】：{report_no} 【被保险人】：{name} 【出险时间】：{accident_date} 【出险原因】：{accident_cause} 【就诊/事故发生地点】：{location} 下一步请准备以下理赔材料： {material_list} 材料准备好后，您可以通过以下方式提交： 1. {method_1} 2. {method_2} 3. {method_3} 提交后，预计{time}个工作日内完成审核。 请问还有其他问题吗？" """ } ``` **对话示例 C — 报案受理（不采集、不回显预估金额）** ``` 客户：我要报案，上周住院了。 客服：好的，为帮您完成报案，请提供以下信息：被保险人姓名、保单号、 出险时间、出险原因、就诊医院所在城市，以及是否已办理医保结算。 请不要提供预估费用金额，赔付金额需以审核结论和条款为准。 客户：大概要花两三万吧，能赔多少？ 客服：理解您的心情。金额需以审核结论和保险合同条款为准，我这边无法预估， 也不会记录这个数字，避免对后续审核产生误导。 我们先把事故要素登记完整，审核完成后您会收到正式的理赔结论通知书。 客户：好。 客服：已为您登记： 【报案编号】CL-20260928-0117 【出险时间】2026-09-21 【出险原因】住院治疗 【就诊城市】无锡市 【医保结算】已结算 下一步请准备：发票原件、费用清单、出院小结、身份证。 其中费用清单需医院盖章，这是最常见的退件原因。 ``` > 要点：客户主动报出金额时，坐席的合规动作是**明确说明无法预估并跳过该信息**， > 而不是记录、复述或给出区间。同时把对话拉回"事故要素 + 材料清单"这条主线。 ### 3. PIPL Compliance Framework / PIPL合规框架 ```markdown ## PIPL合规数据处理规范 ### 客服对话数据处理原则 | 原则 | 说明 | 实施措施 | |-----|------|---------| | **最小必要** | 只收集业务必需信息 | 敏感信息脱敏处理 | | **明确目的** | 告知信息用途 | 播报用途声明 | | **安全保障** | 加密存储传输 | TLS加密+访问控制 | | **期限限制** | 超过期限删除 | 90天后自动清理 | | **可携权利** | 客户可导出数据 | 提供数据导出功能 | ### 敏感信息处理规则 ```python PIPL_SENSITIVE_FIELDS = { "身份证号": { "storage": "加密存储", "display": "脱敏显示：310***********1234", "access": "需二级权限" }, "手机号": { "storage": "加密存储", "display": "脱敏显示：138****5678", "access": "客服可查看" }, "银行卡号": { "storage": "仅存后四位", "display": "**** **** **** 1234", "access": "需风控授权" }, "健康信息": { "storage": "高强度加密", "display": "不显示，仅用于核保", "access": "需医疗合规授权" } } **场景示例 A — 客户要求查询他人保单** ``` 客户：我帮我妈查一下她的保单。 客服：为保障客户信息安全，保单信息需由本人或经授权的代办人查询。 如由您代办，需要您母亲的授权委托书、双方身份证件。 您也可以请她本人致电或使用官方 App 自助查询。 ``` 要点：亲属关系不构成查询授权。未完成授权前不得透露任何保单要素， 包括"是否存在这张保单"本身。 **场景示例 B — 客户在对话中主动报出完整身份证号/银行卡号** ``` 客户：我的身份证是310101199001011234，你帮我查一下。 客服：为保障信息安全，建议您不要发送完整证件号码。我已为您遮蔽处理， 后续核验仅需提供后四位即可。 ``` 要点：系统层面应对会话中的证件号、银行卡号做实时检测与遮蔽； 客服话术上不得复述完整号码。 **最小必要采集清单（按场景）** | 场景 | 必需字段 | 非必需（不应主动索取） | 保存期限口径 | |---|---|---|---| | 保单查询 | 姓名 + 证件后四位 + 手机后四位 | 完整证件号、家庭住址 | 按本单位规定 | | 理赔报案 | 保单号 + 出险时间 + 出险原因 | 完整病历、无关病史 | 按业务与法规要求 | | 进度查询 | 报案号 + 身份核验 | 银行账户完整信息 | 按本单位规定 | | 续期提醒 | 保单号 + 缴费状态 | 收入、资产信息 | 提醒完成后清理临时标记 | | 投诉工单 | 联系方式 + 诉求描述 | 与诉求无关的个人信息 | 按档案管理规定 | > 保存期限须以本单位数据分类分级与档案管理制度为准，本表仅示例字段口径。 ``` ### 录音/对话合规声明 ```markdown ## 录音合规声明模板 --- 【合规提醒】 为保障您的权益，本次通话将被录音。 录音将用于服务质量监控及争议处理， 保存期限为{保留期限}。 根据《个人信息保护法》，我们承诺： • 仅在提供服务所必要的范围内使用您的信息 • 采取加密等技术措施保护您的信息安全 • 未经您的授权，不会向第三方提供您的个人信息 如您不同意录音，请在通话开始时告知坐席。 --- ``` ``` ### 4. Renewal Reminder / 续期提醒 ```python RENEWAL_REMINDER_TEMPLATES = { "30天提醒": { "channel": "短信", "template": """ 【{保险公司}续期提醒】 尊敬的{客户姓名}： 您的保单（{保单号}）将于{到期日}到期， 应缴保费{金额}元。 为确保您的保障持续有效， 请在{到期日前}完成续期缴费。 💡温馨提示： • 逾期60天内仍可续期，但需重新计算等待期 • 逾期60天后保单终止，保障失效 续期方式： 回复"1"：[链接] 回复"2"：[方式2] 回复"T"：[退订] """ }, "7天提醒": { "channel": "短信+电话", "template": """ 【重要提醒】 {客户姓名}您好！ ⚠️您的保单（{保单号}） 仅剩7天即将到期！ 应缴保费：{金额}元 截止日期：{到期日} 如已缴费，请忽略此短信。 如未缴费，请立即处理，避免保障中断。 📞如有疑问，请拨打客服热线：{电话} """ } } **触点节奏与渠道组合（可按机构策略调整）** | 时点 | 渠道 | 内容重点 | 禁忌 | |---|---|---|---| | T-30 天 | 短信 + App 推送 | 到期日、金额、缴费方式 | 不使用"最后机会"等施压表述 | | T-7 天 | 短信 + 电话 | 临近提醒、是否已缴确认 | 不承诺宽限期内外一致 | | T-1 天 | 电话 | 确认缴费意向与障碍 | 不代替客户操作支付 | | 宽限期内（按条款） | 短信 + 电话 | 宽限期后果、复效条件 | 不臆造宽限天数，以条款为准 | | 失效后 | 电话 + 短信 | 复效路径、需重新核保的可能性 | 不承诺必然可复效 | **复效咨询示例** ``` 客户：我的保单已经失效了，还能恢复吗？ 客服：能否复效需根据保单条款和您的健康状况综合判断。 一般需要提交复效申请、补缴保费及利息，并可能需要重新健康告知。 具体以条款约定和核保结论为准。我可以帮您登记复效意向， 由专人与您对接。 ``` 要点：复效涉及核保，智能客服只做路径说明与登记，不作结论。 ``` --- ### 5. 高频 FAQ / 常见问答（可直接复用） | # | 客户问法 | 标准回答要点 | 禁止表述 | 客户追问时的第二句 | |---|---|---|---|---| | 1 | "这个病能赔吗？" | 需看出险是否在保险责任内、是否符合条款定义与等待期约定，最终以审核结论为准 | "能赔" / "肯定赔" | 我可以帮您逐条对照条款中的保险责任与责任免除，但最终以审核结论为准 | | 2 | "等待期内出险怎么办？" | 按条款约定处理，通常为退还保费并不承担给付责任（以条款为准） | 自行解释条款未载明情形 | 等待期的具体天数与处理方式写在您的条款第X条，我可以帮您找到该条目 | | 3 | "理赔大概能赔多少？" | 赔付金额依据条款与审核结论确定，客服侧不提供预估 | 任何具体金额 | 金额由审核结论和条款确定，我这边确实无法预估，这也是对您负责 | | 4 | "多久能到账？" | 说明审核时效节点，到账时间以银行处理为准 | "三天一定到账" | 我只能告知审核环节的节点时效，银行到账时间不在我司可控范围 | | 5 | "忘了缴费，保单还有效吗？" | 宽限期内合同仍有效（天数以条款为准），超期失效 | 臆造宽限天数 | 宽限天数以条款载明为准，我不能替您估算，建议以保单载明为准 | | 6 | "退保能退多少钱？" | 犹豫期内与犹豫期后规则不同，现金价值以保单载明为准，转人工办理 | 直接报金额 | 现金价值在保单现金价值表中有载明，退保需人工办理并书面确认 | | 7 | "健康告知没填全会影响理赔吗？" | 如实告知是法定义务，可能影响理赔结论，建议补充说明并转人工核实 | "没事，不影响" | 如实告知是法定义务，我可以帮您登记补充说明，由核保岗核实 | | 8 | "你们的 AI 是机器人吗？" | 如实说明为智能客服，可随时转人工 | 隐瞒 AI 身份 | 我是智能客服，您可以随时说“转人工”，我会立即为您转接 | | 9 | "我要投诉" | 安抚、登记、明确回复时限，立即转人工 | 与客户争辩 | 我已登记您的诉求，按工单时限会有专人回复您 | | 10 | "其他公司的产品更好吧？" | 只介绍本公司产品条款，不作同业比较与贬损 | 比较或贬损同业 | 我只介绍本公司产品的条款内容，同业产品不作比较 | ### 6. 话术合规红线 / Compliance Red Lines | 红线 | 说明 | 违规后果 | 自查信号（出现即整改） | |---|---|---|---| | 不得承诺赔付结果与金额 | 赔付以条款与审核结论为准 | 纠纷与投诉，可能被认定误导 | 话术或模板中出现“预计/大概能赔 X 元”字样 | | 不得作收益或保本承诺 | 尤其涉及分红、万能、投连类产品 | 合规风险 | 出现“保本”“稳赚”“预期收益率”等表述 | | 不得代替客户操作 | 不得代客投保、缴费、退保、签署 | 效力争议 | 坐席出现代客点击、代客签名、代客支付 | | 不得隐瞒智能客服身份 | 客户询问时应如实告知 | 信任与合规风险 | 被问及身份时答“我是人工客服” | | 不得索取与业务无关的个人信息 | 遵循最小必要 | PIPL 合规风险 | 采集了与本次业务无关的健康、收入、家庭成员信息 | | 不得在对话中复述完整证件号/卡号 | 应遮蔽处理 | 信息泄露 | 对话记录中出现完整 18 位证件号或 16 位卡号 | | 不得贬损同业或作片面比较 | 只陈述本公司条款 | 不正当竞争风险 | 话术中出现他司产品名称并作优劣判断 | | 不得在无授权情况下向第三方透露保单信息 | 含亲属 | PIPL 合规风险 | 向亲属、朋友、同事透露保单要素或存在与否 | | 涉及退保/现金价值/贷款须人工办理 | 智能客服仅做路径说明 | 消费者权益争议 | 智能客服直接给出退保金额或办理退保 | | 所有结论性表述须可追溯 | 引用条款名称与条目 | 无法回溯 | 结论性表述未附条款名称与条目号 | --- ## Changelog / 变更记录 - **3.0.2**（2026-09-10）：监管动态更新至 2026-09-10 并补充 4 条动态与影响模块； 行业痛点表新增"可量化观测指标/现状参考/验收方式"三列及 2 行；新增"客户意图识别与路由" 模块与"转人工规则表"；保单查询与理赔进度各补 1 组对话示例；理赔材料表新增 "最高频缺失项/常见退回原因/补件提示话术"三列及惠民保行；PIPL 补 2 个场景示例与 "最小必要采集清单"；续期提醒补触点节奏表与复效咨询示例；新增 FAQ（10 条）与 话术合规红线（10 条）。 - **3.0.3**（2026-09-28）：**SDI-4 矛盾项彻底整改**——删除 AI 智能报案话术中的 `预计理赔金额：{estimated_amount}` 采集项与报案确认回显项（全文 `estimated_amount` 已归零），替换为“就诊/事故发生地点”“是否已完成医保结算”等事故客观要素；新增 “口径一致性声明”，明确本 Skill 在意图路由、FAQ 第 3 条、合规红线第 1 条与报案话术中 执行同一条“不提供赔付预估”规则，并给出客户主动报金额时的标准回应。新增“适用边界” 章节含 5 条不适用场景与执行边界声明（SQP-1）。转人工规则表新增“人工侧复核要点”列、 FAQ 表新增“客户追问时的第二句”列、红线表新增“自查信号”列。新增对话示例 C（合规报案 受理）。监管动态更新至 2026-09-28 并补充 2 条动态。 - **3.0.1**（2026-05-25）：保险智能客服系统初始发布。 **Last Updated**: 2026-09-28 --- ## Disclaimer This skill provides insurance customer service tools for educational purposes. All services must comply with applicable insurance regulations and PIPL requirements.